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Con el envejecimiento de la población los casos de diabetes en la población general aumentan, además de ejercer una notable influencia la mayor prevalencia (el número de casos de una enfermedad o evento en una población y en un momento dado) de factores ambientales de riesgo (obesidad, sedentarismo, etc.) y el disponer de mejores métodos para su de detección precoz.
Las complicaciones vasculares de los pacientes con diabetes suelen ocurrir por factores hemorreológicos (que tienen que ver con la circulación sanguínea y sus propiedades) y hemostáticos (que evitan las hemorragias). Los pacientes con diabetes presentan un riesgo superior e independiente de desarrollar una enfermedad aterosclerótica cardiovascular respecto al resto de la población general, en cualquiera de sus modalidades: enfermedad coronaria (se produce por la obstrucción de las arterias coronarias que son las que llevan la sangre al corazón), enfermedad vascular cerebral (obstrucción o hemorragia del riego sanguíneo que afecta al cerebro) y vascular periférica (daño u obstrucción en los vasos sanguíneos más alejados del corazón: brazos, piernas, órganos del abdomen, etc.).
En las personas que sufren diabetes los factores de riesgo aterotrombóticos habitual como el tabaco, la edad, la HTA, etc., se suman otros factores específicos de la diabetes, como son: la disfunción endotelial, la alteración de los procesos hemostáticos (activación de las plaquetas, coagulación y fibrinólisis), y la dislipemia diabética (alteración de los niveles de colesterol y triglicéridos).
La interacción de todos estos factores acelerará el proceso de aterosclerosis (acumulación de depósitos adiposos llamados placas en el interior de las paredes de las arterias) y la aparición de enfermedad cardiovascular. Todo ello, pone de manifiesto la importancia de la prevención de episodios aterotrombóticos en estos pacientes.
La disfunción endotelial
El endotelio es un tejido formado por varias capas de unas células llamadas endoteliales, que recubren el interior de los vasos sanguíneos, incluyendo el corazón (endocardio). Actúa como secretor de óxido nítrico, un potente vasodilatador que en disfunciones endoteliales puede disminuir. En el caso de la diabetes es justamente lo que ocurre. La disfunción endotelial conlleva:
- Disminución del óxido nítrico (sintetizado por el endotelio que juega un papel antitrombótico, comportándose como una sustancia vasodilatadora).
- Disminución de prostaglandina (sustancias de carácter lipídico derivadas de los ácidos grasos que tiene una potente acción vasodilatadora e inhibidora de la adhesividad y agregación plaquetaria).
- Aumento de tromboxano (sustancia producida por las plaquetas y el endotelio que actúa como vasoconstrictor).
Hemostasia
Los resultados en laboratorio de los pacientes diabéticos muestran un aumento de la actividad de las plaquetas (no en número sino en una mayor sensibilidad a los agentes agregantes), una alteración de la coagulación (aumenta la tasa de fibrinógeno y fibrinopéptido lo cual parece estar relacionado con la alteración glucémica) y fibrinólisis (descomposición de los coágulos).
Estos resultados conforman un estado de hipercoagulabilidad en los pacientes diabéticos, que unido a la dislipemia (alteración en los niveles de colesterol y triglicéridos), que presenta el 70% de estos pacientes, supone un aumento significativo del riesgo de trombosis.
Prevención y tratamiento antitrombótico
Es bien reconocido que el riesgo de enfermedad cardiovascular en los pacientes diabéticos varía y depende de características individuales. Sin embargo, en la Diabetes tipo 1 el riesgo es menor que en la tipo 2, pero sigue siendo muy superior cuando se lo compara con el de las personas sin diabetes de edad similar.
Hoy en día los tratamientos antitrombóticos son primordiales en la enfermedad cardiovascular, por la evidente relación trombosis-aterosclerosis y el coste socioeconómico de la misma. La indicación de tratamiento será individualizada y la diabetes será un factor de riesgo más, independiente y sumatorio, para valorar la necesidad según el riesgo-beneficio del tratamiento.
Los fármacos antitrombóticos pueden ser: antiagregantes, anticoagulantes y fibrinolíticos. La elección de tratamiento antitrombótico en prevención primaria cardiovascular de pacientes con diabetes, aunque sigue siendo controvertido, es la antiagregación con ácido acetilsalicílico, por su coste-beneficio, siempre que no haya contraindicaciones o que el paciente ya esté anticoagulado por otro motivo.
Los anticoagulantes estarán indicados en función de cada paciente y de su riesgo tromboembólico, pero no para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular sólo por su diabetes. Por ejemplo, en pacientes con fibrilación auricular con dos o más factores de riesgo de accidente cerebrovascular (ictus) se recomienda anticoagulación, siendo preciso considerar la edad (mayor de 75 años), la existencia de HTA, diabetes o disfunción ventricular severa.
En la enfermedad vascular periférica un 30% de los pacientes tienen diabetes, y la terapéutica preventiva indicada son los antiagregantes. La anticoagulación no parece añadir beneficio y se asocia a una mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas.
Conclusiones
En la diabetes existe un estado de hipercoagulabilidad que favorece la aparición de episodios tromboembólicos, fundamentalmente arteriales.
Referencia: García Muños, MS, Blanco Bañares, MJ, López Pastor, A. “Anticoagulación y antiagregación en la diabetes. Indicaciones de la anticoagulación en pacientes con diabetes”. Av Diabetol. 2010; 26: 1-3.
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